Decía en el inicio de esta Web que antes de hablar de TB hay que pensar en un concepto más amplio, más extenso que el que en la actualidad define el TB, y este concepto es el Espectro Bipolar.  Es en este espectro donde se presenta una gran riqueza de cuadros clínicos que, si bien responden en esencia clínica a la bipolaridad, no tienen igual respuesta terapéutica ante los distintos tratamientos. En cualquier caso, antes de iniciar un tratamiento hay que tener una valoración completa del paciente, conocer las comorbilidades posibles y el estado de ánimo actual.

 

Por ello, en este artículo, voy  hacer lo que podemos llamar la presentación del arsenal terapéutico con que cuenta la medicina científica. 

 

En Occidente, la Sanidad Civil cuenta con los siguientes elementos para hacer frente a los trastornos del Espectro Bipolar:

 

 

 

Son armas de doble filo. Muy útiles e indispensables a veces. Muy perjudiciales e innecesarios otras. De ahí la premura, antes referida, de cribar ese espectro bipolar antes de iniciar un tratamiento. Una explicación. Un paciente acude a la consulta deprimido. Se le prescribe un antidepresivo. En días estará maníaco o hipomaníaco. Ha hecho aparición su bipolaridad. Ya no quiere volver a la consulta. Se encuentra estupendamente. Su familia se encuentra fatal.

 

Todos los antidepresivos tienen per se el riesgo de virar la depresión hacia la manía, especialmente los tricíclicos. Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y los ISRSyN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina) parecen ser menos inductores de manía.

 

Si usted, leyendo este artículo, no encuentra aquí el antidepresivo que toma, no se alarme. Son muchos los que existen. Tratarlos todos en este tema se haría muy extenso. Y, además, “cada maestrillo tiene su librillo”, reza el refrán. En realidad, con un seguimiento cercano puede emplearse cualquiera.

 

 El problema de los antidepresivos radica en:

 

 

 

Los eutimizantes son los medicamentos empleados para estabilizar el ánimo en el Trastorno Bipolar. Se usan para prevenir una recidiva de la enfermedad y nadie sabe, o mejor dicho, cada médico estima el tiempo que ha de dejar dicho tratamiento en cada paciente. A parte de estabilizar el ánimo, algunos tienen perfiles antimaníacos, antidepresivos u otros perfiles que se aprovechan para el tratamiento de la fase en sí en que se encuentre el paciente. Estos perfiles hacen que muchas veces se puedan prescindir de otros medicamentos en el tratamiento del TB, por ejemplo de los antidepresivos, al usar eutimizantes que tienen ese efecto (ejemplo: litio y lamotrigina).

 

Salvo el litio, los demás pertenecen al grupo de los anticonvulsivantes (antiepilépticos, por cierto los laboratorios farmacéuticos podrían mitigar esta añadida connotación negativa para el paciente que ya es reacio a tomar medicamentos de por sí) y su acción parece obedecer al modelo kindling explicado en la etiología del TB.

 

Entre ellos tenemos (el orden es algo aleatorio):

 

      Litio. Se le sigue considerando el principal para el tratamiento y prevención de la manía y la depresión. El tiempo dirá si ese bien ganado primer lugar continúa cuando pasen más años de uso de los nuevos medicamentos. En mi opinión existe algo de culto al litio.

      Ácido valproico. Está indicado especialmente en las formas mixtas, los ciclos rápidos y cuando existe abuso de sustancias, donde la respuesta al litio suele ser mala.

      Carbamazepina. Su efecto aumenta si se simultanea con el litio. Está indicado en los ciclos rápidos, las formas mixtas y cuando la respuesta al litio es mala.

      Lamotrigina. Este medicamento parece muy esperanzador, ya se verá. Tiene un perfil antidepresivo. Parece útil en cicladores rápidos. Combinada con litio puede usarse en depresiones bipolares refractarias. En monoterapia puede usarse en la depresión bipolar.

      Gabapentina. En pacientes refractarios al litio, carbamazepina y valproato (o ácido valproico). Tiene un perfil ansiolítico.

      Topiramato. Tiene un perfil antimaníaco. Puede usarse en la manía refractaria, respuesta parcial a otros medicamentos o intolerancia a otros medicamentos. Un 90% de los pacientes desciende de peso.

      Oxcarbacepina. Su efecto es similar a la carbamazepina.

De los restantes tengo que decir que los incluyo aquí porque existen, pero que no tengo datos para hablar de su eficacia ni de su ineficacia.

   

 

 

Son fármacos antipsicóticos que se emplean en el TB en una doble vertiente: como antimaníacos, en la fase aguda, y como eutimizantes, en la fase crónica de profilaxis, junto a otros eutimizantes y a veces antidepresivos, por su acción sobre los receptores serotoninérgicos.

 

Los antipsicóticos clásicos cumplieron una dilatada indicación en otras épocas. Hoy solo están indicados en las crisis de manía y en casos puntuales en que no exista una alternativa mejor. Su uso debe limitarse a lo anterior ya que ocasionan depresión y discinesia tardía. Caso de producir distonía aguda, ésta cede con la administración de Beperideno intravenoso. Entre ellos tenemos:

 

Los antipsicóticos atípicos o de última generación, cuentan con menos efectos secundarios y poseen efectos beneficiosos como eutimizantes y antidepresivos. Entre ellos tenemos:

 

      Risperidona. Eutimizante. Útil en cicladores rápidos.

      Olanzapina. Eutimizante. Útil en cicladores rápidos.

      Clozapina. Eutimizante. Útil en cicladores rápidos, mixtos y esquizoafectivos.

 

 

D.     OTROS

 

Aquí hay que recordar que el sueño es fundamental en la estabilidad del trastorno bipolar. Que el desajuste del mismo está indicando que una crisis se avecina. Hay que mantener el sueño por encima de todo. Si no se duerme con el tratamiento habitual y con una buena higiene del mismo habrá que recurrir a este tipo de tratamiento. Un hipnótico durante una corta temporada puede ser suficiente, a veces, para que no llegue una desestabilización anunciada.

 

 

 

Nota importante.- El uso crónico de estos medicamentos necesita de una vigilancia estrecha. Me refiero a controles médicos periódicos para poder relatar posibles síntomas que pongan en aviso posibles efectos secundarios que se estén iniciando, en los que se hagan exploraciones físicas completas y en los que se requieran análisis de sangre y orina (además de aquellos que se realizan para ver los  niveles del fármaco como por ejemplo el litio) para descartar que su toxicidad esté pasando inadvertida. Ningún medicamento está exento de riesgos.

 

 

La Terapia Electro-Convulsiva (TEC) es uno de los principales tratamientos disponibles para el tratamiento de los trastornos bipolares. Su técnica ha evolucionado notablemente y se ha logrado una reducción drástica de las complicaciones asociadas al tratamiento. Muchos pacientes han mejorado su trastorno con este tratamiento. Muchos otros no han sido tratados con TEC a pesar de su alto grado de seguridad por un estigma que se basa en anticuadas y desfasadas creencias acerca del tratamiento.

 

Entre sus principales indicaciones están:

  

      Resistencia a los antidepresivos (6-8 semanas sin respuestas)

      Contraindicación de antidepresivos.

      Depresión durante el embarazo.

      Situaciones somáticas críticas que requieran una rápida respuesta terapéutica.

      Negativa del paciente a que se le administre medicación antipsicótica.

      Efectos indeseables graves de los antipsicóticos (Ej.: Síndrome malígno por neurolépticos).

      Clínica afectiva predominante y resistente (esquizoafectivos o depresión secundaria)

      Casos en que el litio o los antipsicóticos están contraindicados (mujer gestante o cicladores             rápidos).

      TEC de mantenimiento como eutimizante, en algunos casos.