Como decía en el prólogo de este portal, “ con este trastorno se nace, se lleva en los genes, y será la vida, los acontecimientos vitales, junto con determinados factores neurobiológicos (neurotransmisores, hormonas, etc.) los que le harán aflorar”. Efectivamente, las hormonasen la mujer van a condicionar las formas de presentación del TAB así como su evolución, y no por ello hay que menospreciar los acontecimientos vitales en la mujer, distintos a los de ellos.
Desde un punto de vista epidemiológico parece que en ellas predominan los episodios depresivos, y en esos episodios suele haber síntomas atípicos con más frecuencias que en ellos. También en la balanza de las frecuencias el fiel se inclina hacia el platillo que alberga los episodios mixtos y la ciclación rápida.
La tensión premenstrual, el embarazo y puerperio, así como la menopausia son ella per se, y per se de obligado tratamiento aquí.
En lo referente a la comorbilidad me detengo especialmente en tres de ellas:
Alcoholismo. Es de las patologías comórbidas más frecuentes. Suele ser un factor premórbido que precede en torno a un año al episodio maníaco y suele ser de mal pronóstico. El riesgo relativo de comorbilidad alcohólica y TAB alcanza cifras del 6% en varones y del 10% en mujeres. Se desconoce la causa de esta relación.
Trastornos de la conducta alimentaria (bulimia y anorexia nerviosa). Más frecuente en ellas (el 95 % de los trastornos se dan en mujeres). A la vez el 25 % de las pacientes con trastorno de la conducta alimentaria presentan un actual o pasado trastorno por abuso de sustancias (el alcohol entre otras). De los dos trastornos la bulimia es más prevalerte.
Trastornos de ansiedad. También son más frecuentes en ellas.
Desde un punto de vista etiológico cabe expone algunas alteraciones neuroendocrinas:
Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (HHT)
Las hormonas de este eje (TRH, TSH, triyodotironina y tiroxina) están implicadas en la fisiopatología y curso de la enfermedad bipolar. Puede haber hipotiroidismo subclínico relacionado con la aparición de ciclos rápidos. Algunas formas del TAB en la mujer se asocian a alteraciones detectables del sistema tiroideo, particularmente cuando existen ciclos rápidos, disforia prominente y una respuesta pobre a los tratamientos habituales. La tiroxina es eficaz en los casos resistentes (incluso sin hipotiroidismo subclínico).
Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG)
El eje hipotálamo-hipófisis-gonadal controla la síntesis hormonal ovárica a través de factores liberadores (GnRH) y hormonas gonadotropicas (LH, FSH). Los esteroides ováricos ejercen una retroalimentación negativa sobre el hipotálamo y la hipófisis.
Existe un mayor riesgo de fase maníaca en la mujer en las dos primeras semanas tras el parto (por brusca caída de los niveles de estrógenos que provoca sensibilización de los receptores dopaminérgicos mesolímbicos, hiperactividad dopaminérgica. Las hormonas sexuales intervienen igualmente en los cambios de fases relacionados con la menstruación y las variaciones de la libido.
Otras hormonas
Como la prolactina relacionada con el Trastorno Afectivo Estacional.
Hay que recordar aquí que los beneficios cardiovasculares que las hormonas conceden a la mujer biológicamente se pierden en el TAB por la vida sedentaria, el consumo de tóxicos (tabaco y alcohol) y el sobrepeso por la medicación. Esto hace que padezcan más frecuentemente que la población general de HTA, diabetes y síndrome metabólico.
Cuando se está haciendo un diagnostico de TAB en una mujer, siempre hay que solicitar un test de embarazo (en mujer en edad fértil). Su negatividad dará tranquilidad para el empleo de medicamentos potencialmente teratógenos y planificar una anticoncepción adecuada. Su positividad, además de alertar sobre lo anterior, estará indicando que los cambios hormonales que se van a producir irán acompañados de cambios afectivos ante los cuales habrá que estar preparados.
SITUACIONES OVARICAS
MENSTRUACION. Las mujeres con TAB en tratamiento tienen una elevada tasa de ciclos largos, de oligomenorrea, menorragia, polimenorrea y sangrado intermenstrual. También cambios de humor en relación con la fase del ciclo. La tensión premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual son más frecuentes en el TAB.
ANTICONCEPCION. Quien padece un TAB y sigue tratamiento debe tomar medidas anticonceptivas por bien propio y ajeno (el embrión). Sin esas medidas anticonceptivas está expuesta a una descompensación de su enfermedad, por un lado, y a posibles efectos teratógenos en el embrión, por otro. Si se ha producido el embarazo bajo tratamientos teratógenos, la ética o la moral de cada uno le dirá, pero la mía me dice que ese embarazo se debe interrumpir. Para no llegar a lo anterior, la máxima debe ser “mujer tratada, mujer planificada “, y planificar un embarazo se puede hacer a favor o en contra de él:
Embarazo no deseado. Aquí la anticoncepción es la norma. La mujer con TAB no debe usar anticonceptivos hormonales, ya que además de tener sus influencias anímicas negativas supone añadir un factor más de riesgo cardiovascular a la lista de los existentes para el TAB. Son aconsejables los métodos de barrera (preservativos, cremas espermicidas…), máxime con el riesgo de enfermedades de transmisión sexual que existe y la promiscuidad consabida que hay en algunos sectores del TAB. Si existe un número de hijos que satisface la maternidad se debe optar por métodos definitivos como la ligadura de trompas o la vasectomía, esta última, por su irreversibilidad, solo si la pareja es estable.
Embarazo deseado. Ninguna mujer con TAB debería renunciar a la maternidad, si la desea. Una vez en la idea de la maternidad deberá pedir consejo genético (al genetista), mediante el cual se le informará, a ella y a su pareja, de los riesgos de que sus hijos hereden este padecimiento. Aceptado el riesgo genético, hay que establecer un plan de tratamiento para el embarazo. Ha llegado el momento de consultar con el médico que la lleve habitualmente. Si ese médico desaconseja el embarazo, hay que cambiar de médico. Una excepción a este último consejo: un trastorno bipolar grave.
GESTACION. No es frecuente un primer episodio de TAB durante el embarazo, siendo excepcional la presentación de un episodio maníaco, sobreviniendo, de ocurrir, un episodio depresivo en torno al segundo trimestre de la gestación.
Todos los medicamentos son potencialmente teratógenos y hay que prescindir de ellos durante el primer trimestre del embarazo. De nada vale esperar a ver en resultados ecográficos avanzados los daños hechos. Ya no hay remedios. Hay que correr el riesgo de quedarse limpia de medicación y quedarse con la opción terapéutica electro-convulsiva (TEC), estigmatizada por anticuadas y desfasadas creencias, por malos memes.
PUERPERIO. Es periodo de riesgo para un primer episodio de TAB. También lo es de descompensación de quien ya padecía este trastorno (hasta un 50%). El riesgo de descompensación aumenta con el número de embarazos y con el número de descompensaciones previas. La descompensación extrema sería la psicosis puerperal (20-30%) y hasta ella toda una gama clínica.
MENOPAUSIA. Los cambios hormonales que lleva consigo la menopausia parece que no tienen influencia en el curso evolutivo del TAB. La anterior frase podría decirse: “La menopausia acaba con todos los problemas que la fertilidad origina a la mujer con TAB”, los cambios hormonales no son influyentes per se, pero apagan el fuego de la fertilidad.
El hecho de que el trastorno se inicie coincidiendo con la menopausia obedecería a una mayor incidencia de acontecimientos vitales estresantes en la vida de las pacientes que debutan en estas edades.
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